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【居宅サービス・総合事業】指定申請・変更届等の各種様式

更新日:2024年12月9日

ページ番号:64643946

このページでは、居宅サービス(介護予防サービス含む)、総合事業の指定申請、変更届等に関する様式を掲載しております。
他のサービスや加算に係る様式等をお探しの場合は、下記ページ内目次「7.他の様式掲載リンク」より該当するものをご確認ください。

必要提出書類一覧表
各届出必要提出書類一覧表等
新規指定申請時

居宅サービス(介護予防サービス含む)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【(介護予防)居宅サービス用】必要提出書類一覧(エクセル:226KB)

予防専門型通所サービス、家事援助限定型訪問サービス、予防専門型通所サービス
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【総合事業用】必要提出書類一覧(エクセル:117KB)

変更届出時ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届出時・添付書類一覧(エクセル:26KB)
指定更新時ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定更新時・提出書類チェックリスト(ワード:41KB)
休止・廃止・再開届出時

・休止、廃止届出時

  1. (別紙様式第一号(七))又は(別紙様式第三号(三))廃止・休止届出書
  2. 利用者の移行措置一覧表※様式はありません

・再開届出時

  1. (別紙様式第一号(六))又は(別紙様式第三号(二))再開届出書
  2. (標準様式1)勤務形態一覧表、資格証の写し等

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居宅サービス、介護予防サービス用

各申請書・届出書
様式番号等様式名称様式ダウンロード

別紙様式第一号(一)

指定(許可)申請書

ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙様式第一号(一)~(七)(エクセル:131KB)
※各シートで分かれています

別紙様式第一号(二)

指定(許可)更新申請書
別紙様式第一号(三)指定特定施設入居者生活介護指定更新申請書
別紙様式第一号(四)指定を不要とする旨の申出書
別紙様式第一号(五)変更届出書
別紙様式第一号(六)再開届出書
別紙様式第一号(七)廃止・休止届出書

総合事業用(予防専門型訪問サービス、家事援助限定型訪問サービス、予防専門型通所サービス)

各申請書・届出書
様式番号等様式名称ダウンロード
別紙様式第三号(一)変更届出書

ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙様式第三号(一)~(五)(エクセル:139KB)
※各シートで分かれています

別紙様式第三号(二)再開届出書
別紙様式第三号(三)廃止・休止届出書
別紙様式第三号(四)指定申請書
別紙様式第三号(五)指定更新申請書

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居宅サービス、介護予防サービス用

付表 
様式番号等様式名称様式ダウンロード
付表第一号(一)訪問介護事業所の指定等に係る記載事項ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表第一号(一)~(十四)(エクセル:251KB)
付表第一号(二)訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第一号(三)訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項
付表第一号(四)訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項
付表第一号(五)居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項
付表第一号(六)通所介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第一号(七)通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項
付表第一号(八)短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項(単独型)
付表第一号(九)

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項
(空床利用型・本体施設が特養の場合の併設事業所型)

付表第一号(十)

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項
(空床利用型・本体施設が特養以外の場合の併設事業所型)

付表第一号(十一)短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項
付表第一号(十二)特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
付表第一号(十三)福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項
付表第一号(十四)特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項

総合事業用(予防専門型訪問サービス、家事援助限定型訪問サービス、予防専門型通所サービス)

付表
様式番号等様式名称ダウンロード
付表第三号(一)予防専門型訪問サービス、家事援助限定型訪問サービス事業所の指定等に係る記載事項ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表第三号(一)、(二)(エクセル:139KB)
付表第三号(二)予防専門型通所サービス事業所の指定等に係る記載事項

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標準様式
様式番号等様式名称
標準様式1ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(汎用)(エクセル:135KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問介護、予防専門型訪問サービス、家事援助限定型訪問サービス)(エクセル:106KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問入浴介護)(エクセル:84KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問看護)(エクセル:102KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所介護、予防専門型通所サービス)(エクセル:304KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所リハビリテーション)(エクセル:301KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(特定施設入居者生活介護)(エクセル:196KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(福祉用具貸与・福祉用具販売)(エクセル:102KB)
標準様式2ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(エクセル:13KB)
標準様式2-2ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。経歴書(ワード:42KB)※市独自様式
標準様式3ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。平面図(エクセル:15KB)
標準様式4ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。設備・備品等一覧表(エクセル:14KB)
標準様式4-2ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。居室面積一覧表(エクセル:33KB)※市独自様式
標準様式5

ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:11KB)

標準様式6ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。誓約書(エクセル:62KB) 
標準様式6-3ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。質問兼告知書(チェックシート)(居宅サービス、介護予防サービス更新用)(ワード:28KB)※市独自様式
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。質問兼告知書(チェックシート)(予防専門型訪問サービス、家事援助限定型訪問サービス、予防専門型通所サービス更新用)(ワード:22KB)※市独自様式
標準様式7ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護支援専門員一覧(エクセル:10KB)
標準様式8ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。建築・消防との協議録(ワード:14KB)※市独自様式
標準様式9ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供実施単位一覧表(ワード:30KB)※市独自様式
標準様式10

ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事業所規模の届出(前年度一月当たりの平均利用延人員数の算定表) (通所介護用)(エクセル:80KB)※市独自様式
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事業所規模の届出(前年度一月当たりの平均利用延人員数の算定表) (通所リハビリテーション用)(エクセル:86KB)※市独自様式(R6年度改正内容を反映した様式に変更予定です)

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運営規程等参考例
名称様式名
運営規程(参考例)ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。運営規程(訪問介護・予防専門型訪問サービス)(ワード:26KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。運営規程(訪問介護・予防専門型訪問サービス・家事援助限定型訪問サービス)(ワード:27KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。運営規程(通所介護・予防専門型通所サービス)(ワード:27KB)

重要事項説明書(参考例)

ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。重要事項説明書(予防専門型訪問サービス)(ワード:78KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。重要事項説明書(家事援助限定型訪問サービス)(ワード:68KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。重要事項説明書(予防専門型通所サービス)(ワード:76KB)

契約書(参考例)

ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。契約書(予防専門型訪問サービス)(ワード:23KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。契約書(家事援助限定型訪問サービス)(ワード:22KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。契約書(予防専門型通所サービス)(ワード:23KB)

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お問い合わせ先

法人指導課

西宮市六湛寺町10-3 西宮市役所本庁舎 3階

電話番号:0798-35-3152

ファックス:0798-34-5465

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