(居宅サービス、介護予防サービス、総合事業向け)指定申請・変更届等の各種様式
更新日：2024年4月4日
ページ番号：64643946
お知らせ(2024年2月更新)
様式等の見直しにともない、居宅介護支援の様式は下記のページに移行しました。
リンク
：様式掲載ページ
【地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援向け】指定申請、変更届出等の各種様式
居宅介護支援の事業者様で、以前本ページに掲載されていた届出様式等を用いて既にご作成いただいている場合には、そのままご提出いただいて結構です。
本ページの説明
本ページでは、居宅サービス、介護予防サービス、予防専門型訪問サービス、家事援助限定型訪問サービス、予防専門型通所サービスの各種届出様式のみを掲載しています。
ページ内目次をもとに、必要な様式等をご確認の上ご提出ください。
参考
本ページ以外のサービスに関する様式掲載ページ
- (介護予防)地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援の様式
(地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援向け)
指定申請・変更届等の各種様式
- 施設サービス、軽費老人ホームの様式
介護保険法・老人福祉法に基づく介護保険施設等の許可申請・変更等の手続について
各届出に関する期日等の総合案内ページ(サービスカテゴリーに応じて下記のとおりとなっておりますので併せてご確認ください）
1.各届出ごとの必要提出書類一覧
2.(別紙様式第一号、別紙様式第三号)各申請書・届出書
3.(付表第一号、付表第三号)付表
4.標準様式
5.(別紙1)協力医療機関に関する届出書
6.運営規程等参考例(総合事業のみ掲載)
| 各届出 | 必要提出書類一覧表等 |
|---|---|
| 新規指定申請時 | (介護予防)居宅サービス |
予防専門型通所サービス、家事援助限定型訪問サービス、予防専門型通所サービス | |
| 変更届出時 | 変更届出時・添付書類一覧（エクセル：26KB） |
| 指定更新時 | 指定更新時・提出書類チェックリスト（ワード：39KB） |
| 休止・廃止・再開届出時 | ・休止、廃止届出時 |
居宅サービス、介護予防サービス用
| 様式番号等 | 様式名称 | 様式ダウンロード |
|---|---|---|
別紙様式第一号(一) | 指定(許可)申請書 |
|
別紙様式第一号(二) | 指定(許可)更新申請書 | |
| 別紙様式第一号(三) | 指定特定施設入居者生活介護指定更新申請書 | |
| 別紙様式第一号(四) | 指定を不要とする旨の申出書 | |
| 別紙様式第一号(五) | 変更届出書 | |
| 別紙様式第一号(六) | 再開届出書 | |
| 別紙様式第一号(七) | 廃止・休止届出書 |
総合事業用(予防専門型訪問サービス、家事援助限定型訪問サービス、予防専門型通所サービス)
| 様式番号等 | 様式名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 別紙様式第三号(一) | 変更届出書 |
|
| 別紙様式第三号(二) | 再開届出書 | |
| 別紙様式第三号(三) | 廃止・休止届出書 | |
| 別紙様式第三号(四) | 指定申請書 | |
| 別紙様式第三号(五) | 指定更新申請書 |
居宅サービス、介護予防サービス用
| 様式番号等 | 様式名称 | 様式ダウンロード |
|---|---|---|
| 付表第一号(一) | 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 | 付表第一号(一)～(十四)（エクセル：251KB） |
| 付表第一号(二) | 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(三) | 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(四) | 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(五) | 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(六) | 通所介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(七) | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(八) | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項(単独型) | |
| 付表第一号(九) | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(十) | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(十一) | 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(十二) | 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 | |
| 付表第一号(十三) | 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(十四) | 特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項 |
総合事業用(予防専門型訪問サービス、家事援助限定型訪問サービス、予防専門型通所サービス)
| 様式番号等 | 様式名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 付表第三号(一) | 予防専門型訪問サービス、家事援助限定型訪問サービス事業所の指定等に係る記載事項 | 付表第三号(一)、(二)（エクセル：139KB） |
| 付表第三号(二) | 予防専門型通所サービス事業所の指定等に係る記載事項 |
お問い合わせ先
法人指導課
西宮市六湛寺町10-3 西宮市役所本庁舎 3階
電話番号：0798-35-3152
ファックス：0798-34-5465