(地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援向け）指定申請・変更届等の各種様式
更新日：2024年4月4日
ページ番号：53486898
本ページの説明
本ページでは、地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援の各種届出様式のみを掲載しています。
ページ内目次をもとに、必要な様式等をご確認の上ご提出ください。
参考
本ページ以外のサービスに関する様式掲載ページ
- 居宅サービス、総合事業の様式
(居宅サービス、介護予防サービス、総合事業向け)指定申請・変更届等の各種様式
- 施設サービス、軽費老人ホームの様式
介護保険法・老人福祉法に基づく介護保険施設等の許可申請・変更等の手続について
各届出に関する期日等の総合案内ページ(サービスカテゴリーに応じて下記のとおりとなっておりますので併せてご確認ください）
・各届出ごとの必要提出書類一覧
・事前協議書・申請書・各届出書
・付表
・標準様式
・協力医療機関に関する届出書
・運営規程等参考例(居宅介護支援のみ掲載)
| 各届出 | 必要提出書類一覧表等 |
|---|---|
| 事前協議、新規指定申請時 | 地域密着型サービス→【地域密着型サービス用】事前協議時・必要提出書類一覧（エクセル：19KB） |
| 居宅介護支援、介護予防支援→【居宅介護支援、介護予防支援用】必要提出書類一覧（エクセル：33KB） | |
| 変更届出時 | 変更届出時・添付書類一覧（エクセル：26KB） |
| 指定更新時 | 指定更新時・提出書類チェックリスト（ワード：39KB） |
| 休止・廃止・再開届出時 | ・休止、廃止届出時 |
事前協議書
各申請書・届出書
| 様式番号等 | 様式名称 | 様式ダウンロード |
|---|---|---|
| 別紙様式第二号(一) | 指定申請書 |
|
| 別紙様式第二号(二) | 指定更新申請書 | |
| 別紙様式第二号(三) | 廃止・休止届出書 | |
別紙様式第二号(四) | 変更届出書 | |
| 別紙様式第二号(五) | 再開届出書 | |
| 別紙様式第二号(六) | 指定辞退届出書 | |
| 別紙様式第二号(七) | 指定介護予防支援委託(変更)の届出書 | |
| (参考)別紙様式第二号(七) | (参考)指定介護予防支援委託先一覧 |
| 様式番号等 | 様式名称 | 様式ダウンロード |
|---|---|---|
| 付表第二号(一) | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 |
|
| 付表第二号(二) | 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(三) | 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(四) | (介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(単独型・併設型) | |
| 付表第二号(五) | (介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(共用型) | |
| 付表第二号(六) | (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(七) | (介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(八) | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(九) | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(十) | 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(十一) | 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(十二) | 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 |
| 名称等 | ダウンロード |
|---|---|
| 運営規程(参考例) | 運営規程(居宅介護支援)（ワード：31KB） |
| 重要事項説明書(参考例) | |
| 契約書(参考例) | 契約書(居宅介護支援)（ワード：21KB） |
お問い合わせ先
法人指導課
西宮市六湛寺町10-3 西宮市役所本庁舎 3階
電話番号：0798-35-3152
ファックス：0798-34-5465
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