要介護認定に係る情報提供の申請について

要介護認定に係る情報提供の申請は「西宮市介護保険要介護認定等に係る情報提供取扱要綱」に基づき、ケアプラン作成のため、また適切な介護サービスの利用に資するために要介護認定等の情報を提供するものです。
情報提供に際しては、個人情報保護の観点から被保険者本人の同意が必要です。要介護認定申請書にて被保険者本人の同意を得られた場合は、情報提供申請書兼誓約書にて同意を得る必要はありません。
また、情報提供を受けた事業者は遵守事項を守ることが必要です。
なお、被保険者本人が死亡した場合において、法定相続人等が要介護認定に関する情報提供を申請する場合は総務課（情報公開・公文書担当：0798-35-3774）までお問合せください。

西宮市では令和8年1月13日より、ケアプラン作成のための利用を目的とする事業所に限り、オンラインで申請いただくことが可能になりました。

居宅介護支援事業所がオンライン申請を行う場合は、事前に居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書を提出していただくことが必要です。サービス提供契約書、入居契約書につきましては、申請時にご提出いただくことが可能です。

※以下の事業所はダシとくをご利用いただけません。
1.（被保険者が予防の場合）居宅介護支援事業所
2.グループホーム
3.（被保険者が予防の場合）特定施設入居者生活介護
4. 小規模多機能型居宅介護
5.看護小規模多機能型居宅介護
6.短期集中型通所サービス事業者

なお、提供できる資料は要介護認定調査票(特記事項を含む)と主治医意見書に限ります。

申請用ULR
https://lgpos.task-asp.net/cu/282049/ea/residents/procedures/apply/abe3e413-6bdb-4aa0-b692-5047f47e4c12/start

申請用QRコード

1.申請サイトにて、必要事項を記入し申請を行います。
2.受付完了後に表示される申込番号を控えてください。
3.市役所開庁日の15:00までに申請した場合は、翌日（翌開庁日）の9：00以降に高齢介護課3階窓口へ来庁ください。
例）　10月1日（水曜日）15：00受付→10月2日（木曜日）9：00～10月3日（金曜日）17：00まで
　 　10月1日（水曜日）15：01受付→10月3日（金曜日）9：00～10月6日（月曜日）17：00まで
4.来庁者の従業員証等(当該事業所に所属することがわかるもの)を提示し、申込番号を職員に伝え、資料を受け取ります。

申請書は下記よりダウンロードしてください。
なお、申請の受付に際しては次項のとおり申請者等の確認を行います（確認事項の確認ができない場合は情報提供できません）。

※申請者の確認書類をマイナンバーカード（写し）とする場合は、マイナンバーカードは「個人番号」をペン等で消し込んでください。
※複数の特別養護老人ホームに申し込まれる場合は、認定調査票の写し（訪問調査結果確認表）をコピーしてご利用ください。
※事業者申請で、高齢介護課窓口にて（2）の提示ができない場合は事業所宛に郵送で情報提供させていただきます。その際は、事業者宛の返信用封筒（1人分の重量の場合110円切手を貼ったもの）を持参してください。

情報提供を受けた事業者は下記の遵守が必要です。遵守事項に違反した場合は提供資料の返還を求めるとともに、今後の情報提供を行いません。
（1）提供資料はケアプラン又は短期集中型通所サービス計画作成のための参考資料として使用すること。この場合に、サービス担当者会議で使用するために提供資料を複写したときは、会議終了後は責任をもって回収し、廃棄すること。
（2）提供資料を軽度者の福祉用具貸与の例外給付に関わる確認のために指定福祉用具貸与事業者へ提供する場合は、当該軽度者にあらかじめ同意を得ること。
（3）提供資料に記載されている個人情報について、第三者への提供を行わないこと（上記（1）（2）に定める使用の場合、及び市長が必要と認める場合を除く）。
（4）提供資料の複写及び複製を行わないこと（上記（1）（2）に定める複写の場合、及び市長が必要と認める場合を除く）。
（5）提供資料を紛失しないように厳重に管理すること。
（6）市長から提供資料の返還を求められたときは、速やかに返還すること。
（7）必要がなくなった提供資料は、確実かつ速やかに廃棄すること。

情報提供を受けたケアマネジャーが、サービス提供事業者に対して報酬加算に必要な情報（「認知症高齢者の日常生活自立度」など）を提供する場合は、当該情報のみを伝達してください（ケアプラン作成に関する使用とみなします）。
ケアマネジャーが入手した資料をコピーして本人・家族および他の事業者等に交付することは、上記遵守事項に違反しますのでご注意ください。