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介護給付のケアプランに関連する書類

更新日:2019年10月17日

ページ番号:80150335

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書、及び情報提供申請書について

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書について

この届出書は、ケアプラン作成をケアマネジャー(居宅介護支援事業者)に依頼することを市(高齢福祉課)に届け出るものです。
届け出の際には、介護保険被保険者証を添付してください。

ケアプラン作成のための情報提供が必要な場合は、情報提供申請書にて申請してください。「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」が提出されていないと、居宅介護支援事業者に情報提供を行うことはできません。また、地域包括支援センターから介護予防サービス計画の作成を委託された方の情報提供が必要な場合は、地域包括支援センターが「介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書」に委託先事業者を記載のうえ、市に届け出る必要があります。

※届出を提出することにより、介護サービス費用の1割(世帯内の所得状況によっては3割まで)を負担するだけでサービスを利用できることになります。提出がない場合は、介護サービス費用をいったん全額(10割)支払い、後から9割から7割分の償還を受けることになります(償還払いの手続には3ヵ月程度かかります)。

※サービスの利用予定がない場合、または施設に入所する場合は届け出の必要はありません。

情報提供申請書の提出について

申請書を両面印刷し、注意事項について必ず確認ご確認ください。申請書は居宅用と特別養護老人ホーム(特養)申し込み用の2種類ありますので、ご注意ください。主治医意見書については主治医の同意が無い場合は提供できませんので、予めご了承ください。

  • (居宅用)情報提供

記入後は窓口持参か、郵送で提出してください。郵送の場合、資料返送料は申請者負担になりますので、切手(1人分の重量の場合94円)を貼った返信用封筒を同封してください。

  • (特養入所申し込み用)情報提供

特別養護老人ホームの入所に必要な認定調査票の提供については、本人・家族または法定代理人からの申請が必要です。ケアマネジャーは申請者にはなれませんのでご注意ください。

記入後は窓口持参か、郵送で提出してください。窓口持参時は申請者の本人確認書類の提示が必要です(届出者が申請者以外の場合、申請者の身分証明書のコピーを添付)。郵送の場合は、申請者の本人確認書類のコピーを添付して下さい。

※複数の特養に申し込まれる場合は、訪問調査結果確認票をコピーしてご利用ください。


お問い合わせは高齢福祉課(電話:0798-35-3348)まで。

ダウンロード

介護保険被保険者証

被保険者証(第一面)


被保険者証(第二面)


被保険者証(第三面)

申請をされて要介護(支援)認定を受けると、その認定内容を記した介護保険被保険者証が送付されます。サービスの契約をしたり提供を受けたりするときには、事業者にこの被保険者証を提示してください。また、要介護(支援)認定の更新申請を行う場合には、申請書に被保険者証を添えて申請します。

被保険者証は被保険者番号や住所や氏名などを第一面に、要介護認定についての情報を第二面に記載しています。また、サービス利用にともない、「居宅サービス計画作成依頼届」を提出したり、介護保険施設に入所したりすると、その内容について第三面に記載されます。

再発行については、市役所介護保険課電話:0798-35-3313)にお問い合わせください。


サービス利用票

ケアプランを作成すると、ケアマネジャーから「サービス利用票」という書類が渡されます。これには、ケアプランの内容や介護サービスにかかる費用および利用料などが記載されています。

サービス利用票は、利用する介護サービスに関する大事な情報ですので、記載内容や読み方について、ケアマネジャーからきちんと説明を受けるようにしてください。

サービス利用票には、いつ、どんな種類のサービスをどれだけ利用するか、その費用はいくらか、という情報がすべて記載されています。つまり、契約通りのサービスがきちんと提供されているかどうか、また、サービス利用料の計算が間違っていないかどうか、などを確認したいときには、サービス利用票を使って確認することができますので、実際の利用実績と比べてみることをお勧めします。

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お問合せ先

高齢福祉課

西宮市六湛寺町10番3号

電話番号:0798-35-3133

ファックス:0798-35-6658

お問合せメールフォーム

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西宮市役所

法人番号 8000020282049

〒662-8567 兵庫県西宮市六湛寺町10番3号
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執務時間:午前9時から午後5時30分(土曜・日曜・祝日と12月29日から1月3日の年末年始は除く)

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