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国民健康保険の高額療養費の支給

更新日:2018年10月26日

ページ番号:11833624

 医療費の自己負担額が高額になったときは、一定の限度額を超えた分が高額療養費として、あとから申請していただくことにより支給されます。

 西宮市では、医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)により、高額療養費に該当する人を判別して、世帯主宛にお知らせまたは申請書(以下、「お知らせ等」)をお送りしています。
 お知らせ等は通常、医療を受けた月から3~4カ月後に届きますので、お知らせ等がお手元に届きましたら、下記のものをお持ちの上、本庁国民健康保険課窓口にお越しいただくか、または郵送(注1)で申請してください。

  • 高額療養費の支給申請についてのお知らせ等(市役所からお送りするお知らせ等です)
  • 世帯主の印鑑(認印)
  • 医療機関等の領収書
  • 口座番号のわかるもの(預金通帳等)
    (ゆうちょ銀行の通帳は振込み用の店名・預金種目・口座番号が必要です)
  • 手続きする人の本人確認書類
  • 世帯主と高額療養費の対象となった受診者のマイナンバー(個人番号)がわかるもの

(注1)お知らせが届いた人で郵送での申請をご希望される場合は、申請書を送付いたしますので、下記 国民健康保険課・給付チームへお電話をお願いします。

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自己負担の限度額

 1カ月(月の1日から末日まで)の医療費の自己負担が以下の額(自己負担限度額)を超えた場合、高額療養費を支給します。
 自己負担限度額は以下のとおり年齢や所得に応じて決められています。
※ 所得区分については、1月から7月までは前々年中、8月から12月までは前年中の所得などに応じて判定します。
※ 所得などに応じて、自己負担割合や自己負担限度額が異なりますので、毎年所得などの申告が必要となります。

70歳未満の人

《 平成27年1月以降の自己負担限度額(月額) 》
所得区分(注2)3回目まで4回目以降
<多数回該当>(注3)
ア.901万円超

252,600円

(総医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の1%を加算)
140,100円
イ.600万円超
901万円以下
167,400円
(総医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の1%を加算)
93,000円
ウ.210万円超
600万円以下
80,100円
(総医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1%を加算)
44,400円
エ.210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)
57,600円44,400円
オ.住民税非課税世帯(注4)35,400円24,600円

(注2)国民健康保険料の算定の基礎となる基礎控除後の「総所得金額等」の世帯合計です。
(注3)兵庫県内において過去12カ月以内に3回以上、限度額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となり限度額が下がります(世帯の継続性が認められた世帯に限る)。
(注4)同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の世帯

≪同じ世帯で合算して自己負担限度額を超えたとき≫
 同じ世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。医師の処方せんにより調剤薬局で薬の処方を受けた場合は、医療機関と調剤薬局の自己負担額を合算できます。

70歳以上の人

70歳以上の人の自己負担限度額は平成30年8月1日から変更されました。

70歳以上の人(後期高齢者医療制度の適用者を除く)の自己負担限度額(月額)は以下のとおりです。

≪ 平成30年7月までの自己負担額(月額) ≫

所得区分

外来
(個人単位)

外来+入院
(世帯単位)

現役並み所得者
(高齢受給者証の負担割合が3割の人)(注5)

57,600円

80,100円
(総医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1%を加算)
〈多数回該当の場合は44,400円(注3)〉

一般
(現役並み所得者、住民税非課税世帯以外の世帯)

14,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
〈多数回該当の場合は44,400円(注3)〉

低所得者II(注6)

8,000円

24,600円

低所得者I(注7)

8,000円

15,000円


≪ 平成30年8月からの自己負担額(月額) ≫

所得区分

外来(個人単位)

外来+入院 (世帯単位)

現役並みIII

課税所得
690万円以上

252,600円(総医療費が842,000円を超えた場合は
その超えた分の1%を加算)
<多数回該当の場合は140,100円(注3)>

現役並みII

課税所得
380万円以上
690万円未満

167,400円(総医療費が558,000円を超えた場合は
その超えた分の1%を加算)
<多数回該当の場合は93,000円(注3)>

現役並みI課税所得
145万円以上
380万円未満
80,100円(総医療費が267,000円を超えた場合は
その超えた分の1%を加算)
<多数回該当の場合は44,400円(注3)>
一般
(現役並み、住民税非課税世帯以外の世帯)
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
<多数回該当の場合は44,400円(注3)>

低所得者II(注6)

8,000円

24,600円

低所得者I(注7)

8,000円

15,000円


(注3)兵庫県内において過去12カ月以内に3回以上、限度額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となり限度額が下がります(世帯の継続性が認められた世帯に限る)。
(注5)高齢受給者証の負担割合については、下記リンクの「高齢受給者証(70歳から74歳まで)について」をご参照ください。
(注6)同一世帯の世帯主及び国民健康保険被保険者が住民税非課税世帯の人、ただし「低所得者I」の人を除く。
(注7)同一世帯の世帯主及び国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたとき0円となる人(公的年金の控除額は80万円として計算します)。

70歳未満の人と70歳以上の人が同じ世帯の場合

 70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯で合算する場合は、まず70歳未満と70歳以上の人に分け、70歳以上の人は外来の個人単位で限度額をまとめ(現役並みI、現役並みII、現役並みIIIを除く)、その後外来・入院を合わせて70歳以上の世帯の限度額を計算。
 これに70歳未満の人の合算対象額(自己負担額21,000円以上のもの)を合わせて国保世帯全体で適用されます。ただし、後期高齢者医療制度該当者は合算できません。

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自己負担額の計算方法

  • 診療日の属する暦月(月の1日から末日まで)ごとに計算。
  • 1つの医療機関ごとにそれぞれ別計算。
  • 同じ医療機関でも、歯科は別計算。
  • 同じ医療機関でも、通院と入院は別計算。
  • 保険診療分のみが対象です。(入院時の食事代や部屋代などは計算から除きます)

限度額適用認定証の交付

 70歳未満の人または70歳以上の住民税非課税世帯・現役並みI・現役並みIIの世帯の人が高額な療養を受ける時、国民健康保険証とともに「国民健康保険限度額適用認定証」を提示すると、病院の窓口で支払う一部負担金が自己負担限度額までで済みます。ただし、限度額適用認定証の交付を受けられるのは保険料の滞納がない、又は、保険料の滞納につき特別な事情がある世帯の人に限ります。
 70歳以上の一般または現役並みIIIの世帯の人は高齢受給者証の提示で、高額な療養を受ける時の一部負担金が自己負担限度額までになりますので、限度額適用認定証は不要です。

 限度額適用認定証の交付を受けるには、下記のものをお持ちの上、本庁国民健康保険課の窓口(即日交付可)または各支所(受付後1週間後に郵送)で手続きをしてください。
 限度額適用認定証を利用できるのは、申請月の初日以降となります。

  • 交付を希望する人の国民健康保険証
  • 手続きする人の本人確認書類(世帯主または同一世帯員以外の人がお手続きされる場合は代理権の確認ができる委任状等も必要)
  • 世帯主と交付を希望する人のマイナンバー(個人番号)がわかるもの

 なお、有効期限後、引き続き限度額適用認定証の発行を希望される人は、再度ご申請ください。その際、上記のものに加えてお持ちの限度額適用認定証をご持参ください。
 入院時の食事療養費や生活療養費については入院時食事療養費・入院時生活療養費のページをご覧ください。

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75歳到達月の自己負担限度額

 国民健康保険に加入していた人が月の途中で75歳に到達した場合、75歳到達月に限り、国民健康保険と後期高齢者医療制度のそれぞれに自己負担限度額が2分の1となります。(ただし、誕生日が月の初日の人は適用されません。)
 特例の対象になるケースと必要な手続きは以下のとおりです。

【特例の対象になるケースと手続きなど】

(ケース1)
 月の途中で75歳に到達し(誕生日が月の初日の人は除く)、国民健康保険などから後期高齢者医療制度に移行する場合
(ケース2)
 被用者保険(社会保険等)に加入していた被保険者が75歳になり、後期高齢者医療制度に移行することにより、この被保険者の被扶養者が国民健康保険に移行する場合
(ケース1、ケース2の手続きなど)
 高額療養費の払い戻しがある場合、受診から約3~4ヵ月後に国民健康保険課、兵庫県後期高齢者広域連合等から「高額療養費支給申請の案内」が郵送されますので、手続きしてください。
(ケース3)
 国民健康保険組合に加入していた組合員が75歳になり、後期高齢者医療制度に移行することにより、この組合員の世帯に属する被保険者が国民健康保険に移行する場合

兵庫県内の住所異動月における自己負担限度額

 平成30年4月1日より、兵庫県内の他市町村へ住所異動した場合の転居月について、転出元の市町村と転出先の市町村における自己負担限度額はそれぞれ本来の2分の1となります。ただし、特定疾病の療養は対象外となります。
 75歳到達と県内他市町村への転居が同月に発生した場合は、両方の適用を受ける個人単位で、限度額は本来の4分の1となります。
※上記の取り扱いは、世帯の継続性が認められた世帯のみが対象となります。

お問合せ先

国民健康保険課 給付チーム

西宮市六湛寺町10-3西宮市役所本庁舎1階

電話番号:0798-35-3120

ファックス:0798-22-7288

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