資格喪失証明書について
更新日：2022年1月21日
ページ番号：50760948
下記よりダウンロードできます
資格喪失証明書は、職場等の健康保険の資格を喪失したことを証明する様式です。 職場等の健康保険の保険者（または事業主）に証明を受けてください。被扶養者がいる場合は、被扶養者欄にも記入が必要です。
職場等に資格喪失証明書の様式がない場合には、下記よりダウンロードして国民健康保険の加入手続きにご利用ください。PDF版・ワード版とも内容は同一です。
記入のしかたは記入例をご参照ください。
ダウンロード
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問合せ先
国民健康保険課 資格・賦課チーム
西宮市六湛寺町10-3西宮市役所本庁舎1階
電話番号：0798-35-3117
ファックス：0798-22-7288
