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郵送での福祉医療費支給申請について

更新日:2021年4月1日

ページ番号:89013726

福祉医療費(乳幼児等・こども医療、障害者医療、母子家庭等医療、高齢期移行医療、高齢障害者医療)は郵送でも支給申請をしていただけます。

別紙「注意事項」をご確認いただいてから、必要な書類を添付して西宮市役所医療年金課医療給付チーム宛に郵送してください。


1.申請に必要な書類

  1. 福祉医療費支給申請書兼口座振込依頼書
    太枠内の必要事項をすべてご記入のうえ、右側の「申請者チェック欄」についても、該当される方はご確認いただき、〇をしてください。
    ※申請者は、診療月毎にご記入ください。ただし、同一月に入院と入院以外が両方ある場合は、それぞれ1枚ずつご記入ください。なお、申請月が多い場合はご相談ください。
  2. 領収書(原本)
    ※確定申告等のために領収書(原本)の返却をご希望の方は、あらかじめコピー(両面不可)をお取りいただき、原本・コピー・切手付の返信用封筒を同封してください。
    ※ご加入の健康保険へ領収書の原本を提出する場合(高額療養費の申請が必要なとき等)は、コピーで結構です。領収書をあらかじめコピーしていただき、福祉医療費支給申請の時に支給決定通知書とともに添付してください。
    ※領収書に記載漏れ等があれば、再度お手続きが必要な場合があります。領収書には、受給者氏名、健康保険診療分の医療点数、金額、負担割合、診療年月日、入院・通院の別、医療機関名と押印が必要です。また、原則として診療日ごと、または、暦月単位で発行されていることをご確認ください。
    ※治療用装具や小児弱視等の治療用眼鏡等を作成された場合には、医師による意見書および装着証明書等が必要になりますので、郵送で申請される時には事前にご連絡ください。
  3. 支給決定通知書または支給証明書(原本)
    ※健康保険から療養費や高額療養費、付加給付金等が支給される場合に必要です。
    ※西宮市国民健康保険にご加入の方は添付不要です。
  4. 医療費のお知らせ(健康保険から発行されるもの)
    ※接骨院(整骨院)、はり、きゅう、あん摩、マッサージの支給申請をされる場合に必要です。
    ※西宮市国民健康保険にご加入の方は添付不要です。


2.次のような場合は郵送申請前にご連絡ください

申請される領収書の金額等により必要な書類が変わってきます。郵送申請をされる前にご連絡ください。

問い合わせ先:医療年金課医療給付チーム0798-35-3188

  1. 出産月の支給申請をされる場合
  2. 西宮市国民健康保険以外の健康保険にご加入で、70歳以上75歳未満の方が支給申請をされる場合
  3. 西宮市国民健康保険以外の健康保険にご加入で、1つの医療機関で1か月の医療機関へのお支払額が21,000円以上の支給申請をされる場合
  4. ご加入の健康保険で付加給付金の制度があり、1か月の医療機関へお支払いの自己負担額が、健康保険の設定する支給基準を超えている場合
  5. 治療用装具(コルセットや小児弱視等の治療用眼鏡等)を作った場合
  6. 医療機関で健康保険証の提示をせずに全額(10割)負担した場合
  7. 透析治療等で特定疾病療養受療証を使用した診療費を申請する場合


3.申請時にご確認いただきたい別紙「注意事項」

※添付書類の不足等により、申請書類をいったんお返しし、再申請をお願いすることが多い項目です。
該当される注意事項を下記からダウンロードのうえ、必ずご確認ください。

診療日当時の年齢・健康保険注意事項

70歳未満の方(社会保険・国保組合・他市国民健康保険にご加入の方)

別紙「注意事項A」
70歳以上75歳未満の方(社会保険・国保組合・他市国民健康保険にご加入の方)別紙「注意事項B」
兵庫県の後期高齢者医療制度にご加入の方(高齢障害者医療費助成制度をご利用の方)別紙「注意事項C」
他府県の後期高齢者医療制度にご加入の方(高齢障害者医療費助成制度をご利用の方)別紙「注意事項D」

※診療日当時に西宮市国民健康保険にご加入の方につきましては、高額療養費や療養費(治療用装具等)について、国民健康保険からの支給状況等を確認できますので、支給決定通知書や医療費のお知らせ等の添付書類は不要です。ただし、全額(10割)負担の医療費や治療用装具に関しましては、国民健康保険へ申請が必要となりますので、国民健康保険課へお問い合わせください。
問い合わせ先:国民健康保険課給付チーム0798-35-3120


※別紙「注意事項」に関しましては、特に確認させていただきたい事項についてご案内しておりますが、福祉医療制度は、さまざまな制度と関連しているため、網羅しきれていない部分がございます。そのため、郵送で申請された場合には、申請者の方へ申請内容をご確認するお電話をさせていただく場合がございます。また、不足書類がある際には再度ご申請をお願いするため、書類をいったんお返しする場合がございます。

なお、不備がある場合は、お振込の時期が遅れる場合があることをご了承ください。



4.郵送申請をされる際の一般的な注意事項

  1. 郵送申請の際は領収書の紛失を防ぐため簡易書留での郵送をお勧めします。
  2. 診療日の翌月以降2年以内にご申請ください。2年以上前に診療された医療費については事前にお電話等でお問い合わせください。
  3. 診療年月日当時の受給資格があるか(不認定期間でないか)確認のうえご申請ください。
  4. 診療年月日当時にご加入の健康保険を申請書にご記入ください。診療日当時から健康保険に変更がなければ、健康保険証のコピーを添付していただいても結構です。
  5. 健診、予防接種、診断書料などの健康保険適用外の費用や、訪問看護ステーションによる訪問看護、入院時の部屋代や食事代は助成対象外で、受給者のご負担となりますのでご注意ください。
  6. 福祉医療の助成対象は、健康保険診療の自己負担額から、健康保険や国等の他制度から支給される医療費給付額を控除した残りの額です。そのため、健康保険から支給される高額療養費や付加給付金、他公費の医療費給付を受けられる可能性のある方については、先に他制度の手続きをし、証明書や(不)支給決定通知書等を添付してご申請ください。証明書の様式が必要な場合は下記より「療養費・付加給付金等支給証明願」をダウンロードのうえ、ご使用ください。
  7. 書類到着後、担当者が審査を行います。支給額を決定するために、診療日当時にご加入の健康保険や医療機関へ問い合わせをすることがあります。万が一、福祉医療費と健康保険の高額療養費等を二重で受給していることが判明した場合は、福祉医療費を返還していただきますのでご了承ください。
  8. 支給額のお振込みは、申請書が市役所に到着した日から1~3か月後の末日です。なお、お振込み時期については、各制度や申請内容によって異なります。

※保育所・幼稚園・学校内でケガなどをして、日本スポーツ振興センター災害共済給付制度による給付を受けることができる時は、助成の対象外となります。


※交通事故など第三者の行為による傷病等の医療費の場合は届出が必要です。お電話等でお問い合わせください。


※身体障害者手帳4級による障害者医療を受給されているときの医療費は、入院医療費のみが助成対象です。


※精神障害者保健福祉手帳による障害者医療を受給されているときの精神疾患による医療費は助成対象外です。


※兵庫県の後期高齢者医療制度にご加入で、高齢障害者医療を受給されているときの他府県受診や自立支援医療、指定難病等の他公費利用、療養費(治療用装具、はり、きゅう、あん摩、マッサージ)については、支給申請は不要です。後日、自動的に指定された口座に振込みます。
ただし、治療用装具については高齢者医療保険課へ療養費の支給申請が必要です。
問い合わせ先:高齢者医療保険課資格・給付チーム0798-35-3192、3154


ダウンロード

ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。福祉医療費支給申請書兼口座振込依頼書(PDF:129KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。福祉医療費支給申請書兼口座振込依頼書(記入例)(PDF:200KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙「注意事項A」(70歳未満の方)(PDF:199KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙「注意事項B」(70歳以上75歳未満の方)(PDF:224KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙「注意事項C」(兵庫県の後期高齢者医療制度にご加入の方)(PDF:144KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙「注意事項D」(他府県の後期高齢者医療制度にご加入の方)(PDF:196KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。療養費・付加給付金等支給証明願(PDF:192KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。療養費・付加給付金等支給証明願(記入例)(PDF:185KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。療養費・付加給付金等支給証明願(世帯合算用)(PDF:188KB)
ファイルダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。療養費・付加給付金等支給証明願(世帯合算用記入例)(PDF:181KB)

※A4サイズに印刷してください。
※感熱紙、薄い紙には印刷しないでください。
※白い紙に印刷してください。

リンク

子供を出産した際、健康保険証だけで子供の高額な医療費を支払いました。支払った医療費は返ってきますか。
高額療養費・付加給付金とは何ですか。
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お問合せ先

医療年金課

西宮市六湛寺町10-3 西宮市役所本庁舎1階

電話番号:0798-35-3188

ファックス:0798-35-5105

お問合せメールフォーム

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西宮市役所

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