【医療機関向け】認知症検診にかかる手引き、様式集
更新日：2026年7月10日
ページ番号：84749697
認知症検診にかかる手引き、様式をダウンロードできます。
検診の手引き
事前に配布している手引きに記載のダウンロードパスワードが必要です。
認知症検診様式
（令和8年7月10日追記）Excel版の「西宮市認知症検診（第2段階）結果報告書【5-1、5-2】」について、年齢の自動計算式に誤りがあったため、差替えております。
お手数をおかけしますが、既に使用されている場合は再ダウンロードをお願いいたします。
事前に配布している手引きに記載のダウンロードパスワードが必要です。
第1段階
入力可能なExcel版
実施報告書（医師会への毎月報告の際の表紙となる様式）（エクセル：27KB）- 西宮市認知症検診（第1段階）記録票【様式1-1、1-2】、改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R)【様式2】、問診票1（DASC-21）【様式3】、西宮市認知症検診（第2段階）依頼書【様式4】（エクセル：111KB）
- （参考様式）MCIチェックリスト（エクセル：25KB）
PDF版
- 実施報告書（医師会への毎月報告の際の表紙となる様式）（PDF：135KB）
- 実施報告書（記入例）（PDF：137KB）
- 西宮市認知症検診（第1段階）記録票【様式1-1、1-2】（PDF：594KB）
- 改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R)【様式2】（PDF：415KB）
- 問診票1（DASC-21）【様式3】（PDF：230KB）
- 西宮市認知症検診（第2段階）依頼書【様式4】（PDF：425KB）
- （参考様式）MCIチェックリスト（PDF：84KB）
第2段階
入力可能なExcel版
PDF版
市内実施医療機関一覧（随時更新）
問合せ先
医療機関からの問合せは、西宮市医師会事務局または、西宮市福祉のまちづくり課（0798-35-3875）へお願いいたします。
参考リンク
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お問い合わせ先
西宮市六湛寺町10-3 西宮市役所本庁舎 3階
電話番号：0798-35-3875
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