【医療機関向け】認知症検診にかかる手引き、様式集

事前に配布している手引きに記載のダウンロードパスワードが必要です。

• 令和8年度認知症無償診断制度　認知症検診（第1段階）の手引き（PDF：1,077KB）
• 令和8年度認知症無償診断制度　認知症検診（第2段階）の手引き（PDF：1,046KB）

事前に配布している手引きに記載のダウンロードパスワードが必要です。

• 実施報告書（医師会への毎月報告の際の表紙となる様式）（エクセル：27KB）
• 西宮市認知症検診（第1段階）記録票【様式1-1、1-2】、改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R)【様式2】、問診票1（DASC-21）【様式3】、西宮市認知症検診（第2段階）依頼書【様式4】（エクセル：111KB）
• （参考様式）MCIチェックリスト（エクセル：25KB）

• 実施報告書（医師会への毎月報告の際の表紙となる様式）（PDF：135KB）
• 実施報告書（記入例）（PDF：137KB）
• 西宮市認知症検診（第1段階）記録票【様式1-1、1-2】（PDF：594KB）
• 改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R)【様式2】（PDF：415KB）
• 問診票1（DASC-21）【様式3】（PDF：230KB）
• 西宮市認知症検診（第2段階）依頼書【様式4】（PDF：425KB）
• （参考様式）MCIチェックリスト（PDF：84KB）

• 西宮市認知症検診（第2段階）結果報告書【様式5-1、5-2】、問診票2（認知症検診（第2段階））【様式6】（エクセル：113KB）

• 西宮市認知症検診（第2段階）結果報告書【様式5-1、5-2】（PDF：567KB）
• 問診票2（認知症検診（第2段階））【様式6】（PDF：352KB）

医療機関からの問合せは、西宮市医師会事務局または、西宮市福祉のまちづくり課（0798-35-3875）へお願いいたします。