旧西宮市立中央病院のカルテ等診療録開示請求（任意代理人による郵送請求）について

以下の内容は、保険会社等の任意代理人による郵送請求についてのみの案内となっております。本人による請求手続きや窓口での請求手続きにつきましては、下記リンクを参照ください。

西宮市立中央病院は県立西宮病院との統合により、令和8年6月30日をもって閉院いたしました。
これに伴い、同院が保有していたカルテ等診療録は、西宮市役所病院事業清算課で保管・管理しています。
診療録の開示を希望される場合は、個人情報保護法に基づく、保有個人情報開示請求のご利用をお願いいたします。

情報本人をA、任意代理人である法人をB、法人の担当者をCとします。
（1）Cの本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等のコピー）
（2）Bの印鑑証明書原本（又は印鑑カードの写し）。及びそれにより証明される印が押印された、BからCへの委任状原本（委任内容は本件保有個人情報開示請求事務としてください）
（3）Bの登記事項証明原本
（4）AからBへの委任状原本
（5）Aの印鑑登録証明書原本または本人確認書類の写し
（6）請求者をBとした開示請求書（開示請求書に（2）と同じ印を押印）
※（2）（3）（4）は30日以内に作成されたものに限ります。
※（2）について、所在施設の管理者等の関係者に問い合わせ、事情を確認することがあります。

（1）保有個人情報開示請求書（請求者は任意代理人である当該弁護士等となります）
（2）任意代理人の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等のコピー）
（3）任意代理人の住所・居所を示す書類（弁護士登録証等のコピー）。開示請求書の住所又は居所と記載が一致するものに限ります。
（4）委任者からの委任状原本。30日以内に作成されたものに限ります。
（5）委任者の印鑑登録証明書原本または委任者の本人確認書類の写し
※（2）について、所在施設の管理者等の関係者に問い合わせ、事情を確認することがあります。

郵送のみ。ファックス・Eメールでの請求はできません。

（1）開示文書の複写料金（開示する文書1面につき白黒10円、カラー50円）
（2）郵送料

（1）開示決定通知の際、費用の額についてお知らせします。
（2）開示決定通知に同封の納付書で文書複写料金をお支払いください。
（3）（2）で納付済みの納入通知書兼領収証書の写しと、郵送料分の切手を市に送付してください。
（4）市が（3）を受領後、開示文書の写しを送付します。
※画像データをCD-R等の媒体に保存するかたちでの請求を希望する場合は、請求時に媒体を添えて送付してください。

病院事業清算課
郵便番号：663-8014
住所：西宮市林田町8-24
電話番号：0798-64-2801