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介護給付のケアプランに関連する書類

更新日:2024年3月27日

ページ番号:80150335

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書について

この届出書は、ケアプラン作成をケアマネジャー(居宅介護支援事業者)に依頼することを市(高齢介護課)に届け出るものです。
届け出の際には、介護保険被保険者証を添付してください。
介護保険被保険者証を紛失された場合は、介護保険資格異動届兼交付等申請書を添付してください。

※届出書を提出することにより、介護サービス費用の1割(世帯内の所得状況によっては3割まで)を負担するだけでサービスを利用できることになります。提出がない場合は、介護サービス費用をいったん全額(10割)支払い、後から9割から7割分の償還を受けることになります(償還払いの手続には3ヵ月程度かかります)。

※届出書提出前の「開始年月日」の書き損じについては、二重線で消し、その上に訂正印を押してください。訂正印がない場合には、受付ができません。なお、届出内容登録後の開始年月日の訂正については、高齢介護課に問い合わせください。

※サービスの利用予定がない場合、または施設に入所する場合は届け出の必要はありません。

※被保険者本人の法定代理人が届出書に代筆する場合、登記事項証明書等(3ヶ月以内に交付されたもの)の提出が必要です。

※居宅介護支援事業所が介護予防支援を実施する場合、西宮市から指定を受けている必要があります。


お問い合わせは高齢介護課(電話:0798-35-3342)まで。

各届出書の様式(PDF)

各届出書の様式(エクセル)

介護保険被保険者証

被保険者証(第一面)


被保険者証(第二面)


被保険者証(第三面)

申請をされて要介護(支援)認定を受けると、その認定内容を記した介護保険被保険者証が送付されます。サービスの契約をしたり提供を受けたりするときには、事業者にこの被保険者証を提示してください。また、要介護(支援)認定の更新申請を行う場合には、申請書に被保険者証を添えて申請します。

被保険者証は被保険者番号や住所や氏名などを第一面に、要介護認定についての情報を第二面に記載しています。また、サービス利用にともない、「居宅サービス計画作成依頼届」を提出したり、介護保険施設に入所したりすると、その内容について第三面に記載されます。

再発行については、市役所高齢介護課(介護保険)(電話:0798-35-3313)にお問い合わせください。


サービス利用票

ケアプランを作成すると、ケアマネジャーから「サービス利用票」という書類が渡されます。これには、ケアプランの内容や介護サービスにかかる費用および利用料などが記載されています。

サービス利用票は、利用する介護サービスに関する大事な情報ですので、記載内容や読み方について、ケアマネジャーからきちんと説明を受けるようにしてください。

サービス利用票には、いつ、どんな種類のサービスをどれだけ利用するか、その費用はいくらか、という情報がすべて記載されています。つまり、契約通りのサービスがきちんと提供されているかどうか、また、サービス利用料の計算が間違っていないかどうか、などを確認したいときには、サービス利用票を使って確認することができますので、実際の利用実績と比べてみることをお勧めします。

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お問い合わせ先

高齢介護課

西宮市六湛寺町10番3号

電話番号:0798-35-3342

ファックス:0798-35-6658

お問合せメールフォーム

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