各種新型コロナワクチン関係書類（接種券の再発行申請等）

　こちらのページでは、新型コロナワクチン接種にかかる申請書類等を掲載しております。
　申請書類を利用する場合は、必ず付属のリンクより申請方法等をご確認いただきますようお願いします。

接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）（エクセル：154KB）
接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）（PDF：737KB）
詳しい申請方法等
4回目接種用の接種券の発行について
※WEB申請はリンク先にてご確認ください

接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）（エクセル：141KB）
接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）（PDF：631KB）
詳しい申請方法等
接種券の発行申請（送付先変更も含む）について
※WEB申請はリンク先にてご確認ください

接種券再発行申請書（新型コロナウイルス感染症）（エクセル：135KB）
接種券再発行申請書（新型コロナウイルス感染症）（PDF：417KB）
詳しい申請方法等
1・2回目接種用の接種券の発行について
※WEB申請はリンク先にてご確認ください

交付申請書（エクセル：37KB）
交付申請書（PDF：351KB）
詳しい申請方法等
接種証明書（ワクチンパスポート）の発行について

住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）（エクセル：124KB）
住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）（PDF：375KB）
詳しい申請方法等
住所地外接種届について
※WEB申請はリンク先にてご確認ください

予診票（PDF：355KB）
※追加接種用の予診票は接種券と一体型の様式のため、追加接種を受ける場合、こちらの予診票は使えません。

1.接種券一体型予診票（PDF：772KB）
2.案内文（PDF：1,898KB）
3.新型コロナワクチンの説明書（ファイザー・モデルナ）（PDF：2,273KB）
4.封筒（上記3点を封入）（PDF：1,362KB）

1.接種券一体型予診票（PDF：820KB）※
2.案内文（PDF：3,230KB）
3.新型コロナワクチンの説明書（ファイザー・モデルナ）（PDF：2,359KB）
4.封筒（上記3点を封入）（PDF：1,360KB）
※追加接種（3回目接種）より接種券及び予診票、接種済証（臨時接種）が一体化されました。

1.接種券（PDF：2,682KB）
2.予診票（PDF：1,502KB）
3.案内文（5～11歳（小児）の方向け）（PDF：2,192KB）
4.新型コロナワクチン予防接種についての説明書（小児（5～11歳）接種用）（PDF：1,044KB）
5.小児用リーフレット（PDF：995KB）
6.封筒（上記3点を封入）（PDF：1,360KB）

1.接種券（PDF：2,682KB）
2.予診票（PDF：346KB）
3.案内文（12歳以上の方向け）（PDF：821KB）
4.新型コロナワクチン予防接種についての説明書（ファイザー・モデルナ）（PDF：1,474KB）
5.封筒（上記4点を封入）（PDF：1,360KB）