妊婦健診を契約医療機関以外（償還払い）で受診する時に、受診助成券を医療機関に記入してもらう箇所はどこでしょうか。
更新日：2019年4月1日
ページ番号：82882430
下記の添付ファイルに記入例図がありますのでご覧ください。
「1.健診請求内容」
- 出産予定日をご記入下さい。単胎または多胎に○を付けてください。
- 受診日をご記入下さい。
- 診察・検査内容に〇を付けてください。
- 健診代をご記入下さい。
- 西宮市への請求金額欄は、券種によって異なります。
「2.健診総合結果」
- 該当する数字に〇を付けて下さい。
「医療機関コード、医療機関名、担当医師・助産師氏名」
- ゴム印でも可能です。
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