市外の地域密着型サービス事業所の指定等について

※西宮市外に所在する地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス事業所については、原則として平成18年4月1日以降（地域密着型通所介護においては平成28年4月1日以降）、新たに本市被保険者の利用を受け入れていただくことはできません。例外的に受け入れていただく場合にも本市から新たに事業者指定を受けていただく必要があります（手続きの詳細については、下記問合せ先までお問合わせください）。

必要な届出書は以下のとおりです。

　（1）第1号様式(第2条関係) 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書　
　（2）付表
　（3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3－2）
　（4）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－3）　
　（5）介護職員処遇改善加算を算定しようとする場合は、介護職員処遇改善計画書等の必要書類
　（6）利用に関する理由書
　（7）利用者の介護保険被保険者証の写し
　（8）県、又は市が指定した事実を証明する書類（指定通知書等のコピー）

• 地域密着型サービス指定申請書（ワード：25KB）
• 付表(地域密着型サービス)（エクセル：126KB）
• 利用に関する理由書（ワード：41KB）

介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書等についてはこちらを参照してください。
処遇改善加算に関する必要様式等についてはこちらを参照してください。

西宮市外に所在する地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス事業所で、新たに加算を算定又は廃止される場合は下記のリンクを参照し、必要書類を期日までにご提出ください。

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書の提出について

西宮市外に所在する地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス事業所で、変更届出書の提出が必要な内容の変更があった場合は、下記のリンクを参照し必要書類を提出してください。

指定地域密着型サービス等事業所・指定介護予防支援事業所の事業者指定に係る変更届・廃止届について

西宮市外の事業所に、西宮市の利用者がいる場合には、西宮市に対しても指定更新申請を行う必要があります。

必要な届出書は以下のとおりです。

（1）指定更新申請書（第5号様式）
（2）付表
（3）利用者の介護保険被保険者証の写し
（4）県、又は市が指定更新した事実を証明する書類（指定更新通知書等のコピー）

• 指定更新申請書（第5号様式)（ワード：68KB）
• 付表(地域密着型サービス)（エクセル：126KB）

介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書等についてはこちらを参照してください。

• 廃止・休止・再開届出書（ワード：34KB）