指定地域密着型サービス等事業所の変更届等について(指定介護予防支援事業所含む)

• 地域密着型サービスに係る届出

• 介護予防支援に係る届出

事業者指定を受けた地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス事業所のうち、事業所の名称、所在地など法令で定める事項に変更が生じた場合は10日以内に届出なければなりません。

1．変更届出書
2．付表（サービスに対応した付表をご提出ください）
3．変更届出時に必要な添付書類

変更届出時に必要な添付書類一覧（エクセル：26KB）
※注　老人福祉法上の届出が必要な場合があります。

• 変更届出書（エクセル：24KB）
• 付表(地域密着型サービス)（エクセル：126KB）
• (参考様式1)勤務形態一覧表（エクセル：24KB）
• (参考様式2)管理者経歴書（ワード：41KB）
• (参考様式3)平面図（エクセル：18KB）
• (参考様式4)居室面積等一覧表（エクセル：21KB）
• (参考様式5)設備・備品等一覧表（ワード：28KB）
• (参考様式6)夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先（ワード：45KB）
• (参考様式8)サービス提供実施単位一覧表（ワード：34KB）
• (参考様式9-1)誓約書(地域密着型サービス)（ワード：47KB）
• (参考様式9-2)誓約書(地域密着型サービス+地域密着型介護予防サービス)（ワード：54KB）
• (参考様式10)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：39KB）

加算等に関する届出は以下のリンク先をご参照ください

• 介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書の提出について
• 処遇改善加算について

• 廃止・休止・再開届出書（ワード：34KB）
  

本市から事業者指定（みなし指定を含む）を受けている事業所で事業を廃止する場合などについても届出が必要となります。市外事業所の事業者指定は特定の利用者（指定を受けた時の当該事業所サービス利用者等）に対して効力を有することとなっているため、その特定の利用者が当該事業所のサービスを利用しなくなったとき（一時的な利用停止を含まない）は、本市指定事業の廃止届の提出が必要となります。

　代表者、管理者、計画作成担当者等は認知症介護サービスの質の確保・向上を図るため研修の受講が義務付けられています。よって、変更の届出を行う場合においては、研修修了要件を満たす必要があります。推薦状の発行については、下記依頼書様式に経歴書をあわせて下記問合せ先まで交付依頼してください。

• 指定地域密着型サービス指定・運営基準に規定される研修について（PDF：90KB）

　受講義務のある者が、この研修を受けていない場合、当該事業所は指定要件を欠き、更新ができません。また計画作成担当者等においては減算の対象となりますので、ご留意ください。
　研修についての手続き方法等のお問合せは、兵庫県立総合リハビリテーションセンター、家庭介護・リハビリ研修センター課、電話：078-927-2727（代表）に、お願いいたします。

• 認知症介護研修に係る推薦状交付依頼（ワード：47KB）
• 厚生労働大臣の指定する研修を受講させる旨の誓約書（ワード：35KB）

1．変更届出書
2．付表
3．添付書類
変更届出時に必要な添付書類一覧（エクセル：26KB）

• 変更届出書（エクセル：24KB）
• 付表（介護予防支援）（エクセル：17KB）
• (参考様式1)勤務形態一覧表（エクセル：24KB）
• (参考様式2)管理者経歴書（ワード：41KB）
• (参考様式4-1)誓約書(介護予防支援)（ワード：34KB）
• (参考様式5)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（ワード：29KB）
• 基準該当介護予防支援事業者登録申請書等（ワード：89KB）
• 特例介護予防サービス計画費の代理受領に係る申出書（ワード：34KB）