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水道ご使用中止と開始の同時申し込み

■〈必須〉と記載されている項目は、必ず入力または選択してください。
■入力項目に使用する文字種【半角数字】、【全角】などは指示に従い入力してください。

お申し込み者について

水道ご使用者との関係

〈必須〉

お申し込み者氏名

漢字〈必須〉	【全角】（例：西宮　太郎）
フリガナ〈必須〉	【全角カタカナ】（例：ニシノミヤ　タロウ）

登録確認メ－ル送信先

メ－ルアドレス〈必須〉	入力されたメ－ルアドレスに登録確認メ－ルを送信いたします。【半角英数字】（例：nishisui@abc.def.jp）
メ－ルアドレスの確認〈必須〉	確認のため、もう一度メ－ルアドレスを入力してください。【半角英数字】

お申し込み者連絡先

電話の種類〈必須〉	上下水道局よりお申し込み内容について、お問い合わせさせていただく場合があります。日中にご連絡のとれる電話番号を入力してください。
電話番号〈必須〉	【半角数字】（例：0798-32-22XX）

水道ご使用中止について

水道ご使用中止日

〈必須〉	本日、インタ－ネットでお申し込み可能なご使用中止日は、本日より3営業日後～1ヵ月後（年末年始12月29日～1月3日は除く）です。中止 ※上記以外の日付で中止される場合は、インタ－ネットでのお申し込みはできませんので、電話受付センタ－までご連絡ください。

水道ご使用場所

〈必須〉	【全角】（例：六湛寺町８－２８）西宮市

建物名及び部屋番号

集合住宅の場合は、建物名と部屋番号を入力してください。
【全角】（例：西宮水道団地１号棟１０１号室、西宮水道マンション２０１号室）

水道ご使用者氏名

漢字〈必須〉	【全角】
フリガナ〈必須〉	【全角カタカナ】

水栓番号

水道ご使用量等のお知らせに記入している番号です。
お分かりにならない場合は、空欄のままでけっこうです。
【半角数字8桁】（例：99999999）

清算について

清算方法

〈必須〉	※現在、水道料金のお支払い方法が口座振替ではない方は、『口座振替』を選択しないでください。（ご選択いただいても口座振替できません。） ※『納付書による支払い』を選択された場合は、お引越し先へ納付書を送付させていただきます。

現地集金の訪問日

訪問日	「清算方法」で『現地集金』を選択された方は、必ず選択してください。それ以外の清算方法を選択された方は、『未選択』のままにしておいてください。本日、インタ－ネットでお申し込み可能な「現地集金の訪問日」は、本日より3営業日～1ヵ月後（年末年始12月29日～1月3日は除く）です。
時間帯	※午前・午後の指定はできますが、時間指定はできません。

お引越し先（お引越しではない場合はご連絡先）

郵便番号	【半角数字】（例：542-0076）郵便番号の検索（郵便局ホ－ムペ－ジ）
住所〈必須〉	【全角】（例：大阪府大阪市中央区難波１丁目○○－△△）
建物名及び部屋番号	【全角】（例：西宮水道団地１号棟１０１号室、西宮水道マンション２０１号室）
宛名〈必須〉	【全角】（例：西宮　太郎）
電話の種類
電話番号	【半角数字】

水道ご使用開始について

水道ご使用開始日

〈必須〉	本日、インタ－ネットでお申し込み可能なご使用開始日は、本日より3営業日後～1ヵ月後（年末年始12月29日～1月3日は除く）です。開始 ※上記以外の日付でご使用開始される場合は、インタ－ネットでのお申し込みはできませんので、電話受付センタ－までご連絡ください。

水道ご使用場所

〈必須〉	【全角】（例：六湛寺町８－２８）西宮市

建物名及び部屋番号

集合住宅の場合は、建物名と部屋番号を入力してください。
【全角】（例：西宮水道団地１号棟１０１号室、西宮水道マンション２０１号室）

名義変更

ご使用者名義を変更される場合は、一番下の備考欄にご使用者氏名（漢字、フリガナ）、電話番号を入力してください。

口座振替の継続

現在、口座振替によるお支払いをしている方で、引越し先が西宮市内の場合のみ選択してください。
なお、ご使用者の名義を変更される場合、口座振替の継続はできませんので、改めて金融機関でのお手続きが必要です。

水栓番号

水道ご使用量等のお知らせに記入している番号です。
お分かりにならない場合は、空欄のままでけっこうです。
【半角数字8桁】（例：99999999）

納付書の送付先について

※納付書の送付先が水道ご使用場所と異なる場合は入力してください。
※口座振替をご希望の場合は、各金融機関窓口でお申し込みいただけます。
　手続き完了までの間は納付書でのお支払いとなります。
　詳しくは、上下水道料金のお支払いについてをご覧ください。

郵便番号

【半角数字】（例：542-0076）
郵便番号の検索（郵便局ホ－ムペ－ジ）

送付先住所

【全角】（例：大阪府大阪市中央区難波１丁目○○－△△）
建物名等（集合住宅の場合は、建物名と部屋番号を入力してください。）

【全角】
送付先の宛名

【全角】

電話の種類

電話番号

【半角数字】

備考

※その他連絡事項等があれば入力してください【全角100文字以内】

お申し込み内容は暗号化して送信されます