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在宅医療・介護連携推進の取組み

更新日:
2017年9月20日
ID:
35223

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在宅医療・介護連携推進の取組み

 西宮市では、医療や介護が必要になっても、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで続けることができるよう、在宅医療と介護を一体的に提供するために多職種連携のさまざまな取組みを行っています。

1.地域の医療・介護の資源の把握

2.在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

3.切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

4.在宅医療・介護関係者の情報共有の支援

5.在宅医療・介護連携に関する相談支援

6.医療・介護関係者の研修

7.地域住民への普及啓発

8.在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

  

 

 

在宅医療・介護連携推進協議会を設置しました

 在宅医療・介護連携を推進していくため、平成27年度より、医療関係者・介護関係者等多職種の代表者による「西宮市在宅医療・介護連携推進協議会(メディカルケアネット西宮)」を設置しました。

 委員は、次の職能団体の代表者で構成しています。

 西宮市地域包括支援センター、訪問看護ステーションネットワーク西宮、西宮市ケアマネジャー協会、阪神地域医療連携担当者連絡会、西宮訪問介護従事者連絡協議会、西宮市薬剤師会、西宮市医師会、西宮通所サービス連絡会、西宮市歯科医師会、小規模多機能型居宅介護事業者、西宮PTOTST連絡会、西宮市在宅療養相談支援センター(順不同)

 メディカルケアネット西宮では、概ね2ヶ月に1回定例会を開催し、以下の事項等について協議しています。

(1)在宅医療・介護の連携及び推進に関すること。

(2)在宅看取りの推進に関すること。

(3)多職種のネットワーク化に関すること。

看取りのシンポジウムを開催します!!

 訪問看護ステーションネットワーク西宮が主催する、市民講座 看取りのシンポジウムを平成29年10月22日(日)に開催します!

 『家での看取りを語ろう~最期まで住み慣れた地域で生きることを考える~』と題されたこのシンポジウムでは、これから必ず来る多死社会に向けて、家の枠を越えて、地域での看取りを皆さまと考えるきっかけとして、下記の構成で行います。

 ☆みんなで自由に大討論会

 ・西宮市内の在宅、施設、病院で活躍されている方のお話

 ・看取りをされたご家族のお話

  

 ※日時、会場など詳細は下記のご案内でご確認ください。

 

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西宮市内の医療・介護関係者のみなさまへ【他職種をもっと知ろう~交換研修のご案内】

 メディカルケアネット西宮(西宮市在宅医療・介護連携推進協議会)では、「医療」と「介護」の違いを知る、さまざまな他職種の役割や強みを理解しあい相互理解を深めるため、『交換研修』を企画しました。

 ☆交換研修の概要【平成29年度】

 目的:1.西宮市内の多職種事業所やそこで働く職種の実際を見学することで、「顔の見える関係」を深める。

    2.報告、連絡、相談がしやすくなるように、他の事業所や職種の実情を知る。

    3.事業所、職種の壁を越えた「連携力向上」を目指す。

 期間:平成29年10月頃~平成30年2月までの期間で、協力事業所が対応できる日数、時間による。

 方法:受講希望事業所は、下記の「交換研修受入可能事業所一覧」を見て希望する事業所へ直接連絡し、日程や内容等を調整の上申し込み、研修を受講する。  

 報告:研修実施後2週間以内に、次のアンケートの提出をお願いします(様式は下記添付)。

    受入事業所・・・アンケート(様式2)

    受講事業所・・・アンケート(様式3) 

 ※重要 

    1.受講にあたっては、希望者は自己責任で参加し、必ず受講する事業所の規定に従ってください。

    2.双方の謝金は不要とします。

  7月に交換研修の意向調査を実施した結果、この交換研修の趣旨をご理解いただき、研修の受入が可能とのご回答をいただきました協力事業所が44か所ありましたので、下記に一覧を掲載しています。

 

 

 

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医療介護連携圏域ごとに事例検討会を開催しています

 西宮市では、市内を中央、鳴尾、瓦木、甲東・甲陽園、北部の5つの区域に分けて医療介護連携圏域とし、圏域ごとにメディカルケアネット西宮の構成団体等が参加し、7月、11月、3月の年3回、事例検討会を実施しています。

 7月は、西宮市ケアマネジャー協会より事例提供いただき、『みやっこケアノートを活用して、多職種での連携ができたケース』をテーマに各圏域で開催し、医師など医療職の方々も含め、5圏域あわせて256名と多くの医療介護関係者の方にご参加いただきました。 

  次回11月は、地域包括支援センターより事例提供をいただき、各圏域で開催の予定です。

 ※詳細が決まり次第、ご案内いたします!

 

 写真は7月に行われた北部圏域の事例検討会の様子です。

第16回事例検討会 北部圏域の様子第16回 北部圏域の様子        

                        

「みやっこケアノート」研修会を開催しています

 ご本人・ご家族と医療・介護等多職種のための情報共有ツールである「みやっこケアノート」(旧「地域連携ノート」)の本格的な実施に向けて研修会を開催しています。

 

 ☆平成29年度開催「みやっこケアノート」研修会☆

  平成29年度から、新たに「とも勉!」(ともに学ぶ勉強会)として新たな研修会を開催いたします
市民と支援者が、さまざまな(仮の)事例を通して、当事者を中心としたサポートについて話し合い、市民や専門職の「気づき」の共有や大切な「連携」について学ぶ機会になっております。

 

第1回「西宮市民と支援者の」 ともに学ぶ強会 平成29年8月24日(木)

『地域における見守り等のサポートを必要としている事例について』をテーマに開催いたしました。

様々な職種の方が参加しグループワーク等を行っています

(平成29年8月24日開催)第1回ともに学ぶ勉強会1(平成29年8月24日開催)第1回ともに学ぶ勉強会2

グループワークでの結果を発表し共有しています。

(平成29年8月24日開催)第1回ともに学ぶ勉強会3(平成29年8月24日開催)第1回ともに学ぶ勉強会4
 


 ☆平成28年度開催した「みやっこケアノート」研修会☆

第12回 平成29年2月23日(木)※支援者対象の実践研修会

『がんの方の人生の最終段階における医療』
~肺がん、脳転移で片麻痺があり、今後も在宅療養を希望されるケース~ をテーマに開催しました。

 様々な職種の方が参加しグループワーク等を行っています。
実践研修会グループワーク様子
実践研修会グループワーク発表

 

 

 

 

 

 

 

 

第11回 平成28年12月22日(木)※市民合同の基礎研修会

『がんの方の人生の最終段階における医療』

  ~肺がん、脳転移で片麻痺があり、今後も在宅療養を希望されるケース~

第10回 平成28年10月27日(木)※支援者対象の実践研修会

 ~8月に実施した『脱水症』の症例を使用し、具体的なノートの活用方法について学びました。

第9回 平成28年8月25日(木)※市民と支援者の合同基礎研修会 『脱水症』 

     ~軽度認知症が脱水により悪化していると思われるケース~

第8回 平成28年6月23日(木)『脳梗塞後の回復期のリハビリについて』

     ~脳梗塞後の後遺症が生活に影響するケース~

第7回 平成28年4月28日(木)※市民と支援者の合同基礎研修会 『認知症について』  

 

☆平成27年度開催した「みやっこケアノート」研修会☆

第6回 平成28年2月25日(木)

 『糖尿病について』~糖尿病コントロールが悪化しているケース~

第5回 平成27年12月24日(木)

 『口腔ケアと嚥下障害』~口腔管理が必要なケース~

第4回 平成27年10月22日(木)14時から16時15分まで

  『褥瘡について』~介護者の体調悪化で一気に褥瘡が悪化したと思われるケース~

第3回 平成27年8月27日(木)

 『脱水症について』~軽度認知症が脱水により悪化していると思われるケース~

第2回 平成27年6月25日(木)

 『認知症について』~認知症の周辺症状があるケース~

第1回 平成27年4月23日(木)  

 『誤嚥性肺炎について』~嚥下障害があり肺炎を繰り返すケース~

※疾患についての講義と模擬症例をもとに、多職種のグループごとにICFシートに記入をし、情報整理と支援の検討をしています。

                     

 

「みやっこケアノート」をお使いください!!

 『みやっこケアノート』は、要介護認定を受けている方または要支援の方等のご本人、ご家族と医療、介護、福祉の各専門職がつながり協働するためのノートです。

 配布場所は市役所本庁舎3階 医療計画課、高齢者あんしん窓口、在宅療養相談支援センターとなります。

 利用を希望される際は、担当しているケアマネジャーや高齢者あんしん窓口などにご相談ください。

  ☆みやっこケアノート利用に際してのお願い☆

 みやっこケアノートを利用されることになりましたら、添付ファイルの「みやっこケアノート利用者報告書」に必要事項を記入の上、医療計画課宛FAX(FAX番号:0798-34-5465)でご報告いただきますよう、ご協力をよろしくお願いいたします。

 また、利用に際し適宜活用いただけるよう、ご本人・ご家族用案内文、関係者(支援者)用案内文もございます。

必要に応じ、ダウンロードしてお使いください。

↓ダウンロード


〈みやっこケアノート〉
平成29年度8月より、一部様式が追加となりました。
表紙 ~私のことを知ってください~(PDF:255KB) NEW 
 ※表紙の裏にご本人様やご家族様に記入いただける様式を追加いたしました。
基本シート(PDF:114KB)
記入式みやっこケアシート(PDF:74KB)
記入式みやっこケアシート(Excel:170KB)
チェック式みやっこケアシート(PDF:81KB)
チェック式みやっこケアシート(Excel:172KB)
見本用みやっこケアシート(PDF:108KB)
フェイスシート式みやっこケアシート(PDF:106KB) NEW
フェイスシート式みやっこケアノート(Excel:28KB) NEW
 ※みやっこケアシートは記入式、チェック式、フェイスシート式と3種類を作成しております。
ご利用しやすい様式をお使いください
連絡シート(2面型)(PDF:121KB)
連絡シート(1面型)(PDF:94KB) NEW
 ※連絡シートは1頁あたりに複数連絡様式があるものに加え各ページに連絡様式が1つになっているものが新たに追加となりました。
  ご
利用しやすい様式をお使いください。
健康チェック表(PDF:74KB)
申し送り表(PDF:65KB)
使用管理マニュアル(PDF:169KB)

〈報告書〉
みやっこケアノート利用者報告書(Excel:12KB)

〈案内文〉
ご本人・ご家族用案内文(PDF:67KB)
関係者(支援者)向け案内文(PDF:71KB)

メディカルケアネット西宮勉強会を開催しました。

 平成29年1月28日(土)に、第2弾『「みやっこケアノート」活用に向けて~西宮版地域包括ケアシステムの前進へ~』をテーマに、メディカルケアネット西宮勉強会を開催いたしました。

 今回は、下記のとおりの構成で開催しました。

 第1部: 先例から学ぶ 兵庫県川西市の「つながりノート」

 第2部: 西宮市みやっこケアノートの実践報告と活用について

 

 第1部では、川西市で活用されている「つながりノート」について、川西市中央地域包括支援センターの森上 淑美さんをお招きし、ノート作成後も、実際にご活用いただいている方々や、月1回開催される連絡会での声を活かして改善等に取り組んでいらっしゃる様子をご講演いただきました。

 また第2部では、昨年度本格稼動しました西宮市版情報共有ツールである「みやっこケアノート」を、ケアマネジャー、看護師、相談員、福祉用具、歯科等多職種で活用されている事例のご報告をいただきました。

 支援者だけでなく、ご家族にとってもご本人様の様子がわかるなくてはならないノートとなっていること、このノートへの記載をすることで、様々な職種がご本人のために今自分の職種としてできることをすぐ実践し、それがご本人様の生活の質の向上につながっていることを具体的に実感できる事例で、参加者からも『利用者と家族を中心に、関係機関で普段会えない方達とも、良いケアに向けて使えるツール』等のお声をいただきました。

第1部:森上講師による川西市のつながりノートについてのご講演の様子です。 

 川西市「つながりノート」についての講義 第2部:「みやっこケアノート」活用の事例発表の様子   「みやっこケアノート」活用事例の報告

 

 

鳴尾、北部圏域にも「在宅療養相談支援センター」を開設しました。

 市では、市民の皆様の在宅療養を支える医療・介護関係者からの相談窓口として、平成27年11月から、甲東・甲陽園圏域と瓦木圏域の2箇所に、「在宅療養相談支援センター」を開設しています。

 さらに平成28年10月から、鳴尾圏域と北部圏域にも「在宅療養相談支援センター」を開設いたしました。

 ここでは、看護師や医療ソーシャルワーカーで、介護支援専門員の資格を持った担当者が、医療介護関係者からの相談をお受けします。

 詳細は、下記のご案内でご確認ください。

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在宅療養ガイドブック「望む暮らしをわがまちで」を発行しました!

 市では、在宅療養についてのガイドブック「望む暮らしをわがまちで」を発行しました。

 在宅療養とは何か、どういった人たちが関わり、どのようなサービスがあるのかなど、エピソードを交えてわかりやすくまとめた冊子です。

 市民のみなさんや家族が、医療や介護が必要となったとき、どのような生活を送りたいのかを考えるきっかけとして、ぜひみなさんで読んでください。

 【配布場所】

 市役所本庁舎1階 総合案内所横、3階 医療計画課、各支所、市民サービスセンター、保健所、各保健福祉センター、西宮市在宅療養相談支援センター、高齢者あんしん窓口

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