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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出について
更新日:2013年2月26日
1 提出書類
介護給付費算定に係る体制に関する届出書は、
・「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書」
・「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」
・「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の状況)」
・「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書」
・「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」
・「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の状況)」
2 届出書記載の時点
新規の場合は事業開始日時点の、変更の場合はその変更事由の発生した時点の体制等を記載してください。
3 届出書の扱い
届出書の提出は、事業所番号ごととしますので、同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合は、各事業所番号で届出書を作成する必要があります。
事業所番号は、同じ名称の事業所は同じ番号としています。
例えば「兵庫ケアセンター」という名称で訪問介護と訪問入浴介護をする場合は同じ番号を付け、訪問介護「兵庫ケアセンター訪問介護事業所」という名称を、訪問入浴は「兵庫ケアセンター訪問入浴介護事業所」という名称をつけた場合は、別の事業所番号となります。(単純に同じ名称は同じ事業所番号となり、異なる名称は異なる事業所番号を付与します。)
事業所番号は、10桁で、
・1桁目と2桁目は、都道府県番号で、兵庫県では28です。
・3桁目は事業種類番号で、医療保険での保険医療機関の医科が1、歯科が3、保険薬局が4、老人保健施設が5、訪問看護ステーションが6、それ以外の介護保険サービスが7、基準該当サービスが8、地域密着型が9、地域包括支援センターが0、となっています。
・4桁目と5桁目は、郡市区コードです。
・6桁目から9桁目までは、事業所にごとに付与された番号です。
・10桁目は、チェックのための数字です。
事業所番号は、同じ名称の事業所は同じ番号としています。
例えば「兵庫ケアセンター」という名称で訪問介護と訪問入浴介護をする場合は同じ番号を付け、訪問介護「兵庫ケアセンター訪問介護事業所」という名称を、訪問入浴は「兵庫ケアセンター訪問入浴介護事業所」という名称をつけた場合は、別の事業所番号となります。(単純に同じ名称は同じ事業所番号となり、異なる名称は異なる事業所番号を付与します。)
事業所番号は、10桁で、
・1桁目と2桁目は、都道府県番号で、兵庫県では28です。
・3桁目は事業種類番号で、医療保険での保険医療機関の医科が1、歯科が3、保険薬局が4、老人保健施設が5、訪問看護ステーションが6、それ以外の介護保険サービスが7、基準該当サービスが8、地域密着型が9、地域包括支援センターが0、となっています。
・4桁目と5桁目は、郡市区コードです。
・6桁目から9桁目までは、事業所にごとに付与された番号です。
・10桁目は、チェックのための数字です。
4 事業所の名称が同一で、指定申請書を提出済みであるが指定がまだのものの取り扱い
指定申請書を提出済みであるが、指定されていないサービス事業種類がある場合には、今回の届出では記載せず、指定通知を待って届出書を提出してください。
なお、みなし指定については、当該保険医療機関コードを記載してください。
なお、みなし指定については、当該保険医療機関コードを記載してください。
5 記載方法
(1)「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書」
ア、「事業所の状況」欄のサテライト事業所の所在地、連絡先について、サテライト事業所がない場合には、記載しないでください。
イ、「異動等の区分」欄は、該当するものに○をしてください。
ウ、「異動(予定)年月日」欄、届出事項が変更となったその日付を記載してください。
エ、「特記事項」欄は、変更となる項目の変更前・変更後の内容について記載してください。
(2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」
ア、まず、備考、記入要領をよくお読みください。
イ、誤って記載した場合は、修正液で訂正してください。
ウ、「事業所番号」欄に当該サービスの事業所番号を記入してください。
エ、「異動区分」欄は、複数に該当する場合、該当するそれぞれに○をしてください。
オ、2枚以上必要な場合には、コピーして使用してください。
カ、適用開始年月日については、介護報酬が増になる場合、
・訪問通所サービス
届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月以降の適用日となります。
ただし、訪問看護ステーションにおける緊急時訪問看護加算については、届出が受理された当日が適用日となります。
・短期入所サービス、特定施設入所者生活介護、施設サービス
届出が受理された日が属する月の翌月(届出が受理された日が月の初日である場合は当該月)以降の適用日となります。
(3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の状況)」
ア、当該一覧表は、訪問介護、訪問看護、通所介護の事業を本体の事業所とは別に、サテライト事業所でも行う場合のみ提出してください。
イ、記入方法は前頁(2)と基本的には同様です。
ウ、事業者番号は、本体の事業所番号を記入してください。
ア、「事業所の状況」欄のサテライト事業所の所在地、連絡先について、サテライト事業所がない場合には、記載しないでください。
イ、「異動等の区分」欄は、該当するものに○をしてください。
ウ、「異動(予定)年月日」欄、届出事項が変更となったその日付を記載してください。
エ、「特記事項」欄は、変更となる項目の変更前・変更後の内容について記載してください。
(2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」
ア、まず、備考、記入要領をよくお読みください。
イ、誤って記載した場合は、修正液で訂正してください。
ウ、「事業所番号」欄に当該サービスの事業所番号を記入してください。
エ、「異動区分」欄は、複数に該当する場合、該当するそれぞれに○をしてください。
オ、2枚以上必要な場合には、コピーして使用してください。
カ、適用開始年月日については、介護報酬が増になる場合、
・訪問通所サービス
届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月以降の適用日となります。
ただし、訪問看護ステーションにおける緊急時訪問看護加算については、届出が受理された当日が適用日となります。
・短期入所サービス、特定施設入所者生活介護、施設サービス
届出が受理された日が属する月の翌月(届出が受理された日が月の初日である場合は当該月)以降の適用日となります。
(3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の状況)」
ア、当該一覧表は、訪問介護、訪問看護、通所介護の事業を本体の事業所とは別に、サテライト事業所でも行う場合のみ提出してください。
イ、記入方法は前頁(2)と基本的には同様です。
ウ、事業者番号は、本体の事業所番号を記入してください。
6 届出様式
ダウンロード
- 体制等の届出に必要な添付書類一覧(エクセル:147KB)
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書(ワード文書:106KB)
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書記入要領(ワード文書:110KB)
- (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(エクセル:102KB)
- (様式第1号)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:24KB)
- 様式第1号記載例(訪問看護・通所系サービス・短期入所系・施設サービス)(PDF:28KB)
- (様式第2号)平面図(エクセル:17KB)
- (様式第5号)指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル:22KB)
- (様式第6号)個別リハビリテーション届出書(PDF:9KB)
- 特定診療費に係る様式1~5(PDF:301KB)
- 特定診療費に係る様式6~11(PDF:116KB)
- (別紙8)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(エクセル:25KB)
- (別紙9) 夜間看護体制に係る届出書(エクセル:19KB)
- (別紙9-2)緊急短期入所体制確保加算及び看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)(エクセル:21KB)
- (別紙9-3)看護体制加算に係る届出書(エクセル:21KB)
- (別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書(エクセル:21KB)
- (別紙10)特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所)(エクセル:44KB)
- (別紙10-2)特定事業所加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(エクセル:31KB)
- (別紙10-3) 特定事業所集中減算判定票・集計表(居宅介護支援事業所)(エクセル:61KB)
- (別紙11) 栄養マネジメントに関する届出書(エクセル:20KB)
- (別紙12~12-7)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:106KB)
- (別紙13)介護老人保健施設(在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(エクセル:24KB)
- (別紙13-2)介護老人保健施設(療養型又は療養強化型)の基本施設サービス費に係る届出(エクセル:24KB)
- (別紙14)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(エクセル:21KB)
- (別紙15)日中の身体介護20分未満体制の算定に係る届出書(訪問介護事業所)(エクセル:19KB)
- (別紙16)サービス提供責任者体制の減算に関する届出書(エクセル:22KB)
- (参考様式1)通所介護用算定表及び記載例(エクセル:72KB)
- (参考様式1)通所リハビリテーション用算定表及び記載例(エクセル:71KB)
- 事業所規模の計算方法について(PDF:13KB)
- (参考様式3) 中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書(ワード文書:36KB)
- (参考様式4)雇用期間証明書(エクセル:20KB)
※サービス提供体制強化加算に関する届出書について
・職員の割合の算出については、平成22年度以降は、常勤換算方法により算出した前年度(3月を除く)の平均を用います。今後は、毎年、前年度の実績を確認し、算定要件を満たさない場合は、当該加算の取り下げが必要です。
・前年度の実績が6月に満たない事業所(新規・再開)のみ届出日の属する月の前3月における1月当たりの実績の平均となり、届出を行った月以降についても、直近3月間の職員の割合を維持し、下回った場合は、変更届出が必要です。
・職員の割合の算出については、平成22年度以降は、常勤換算方法により算出した前年度(3月を除く)の平均を用います。今後は、毎年、前年度の実績を確認し、算定要件を満たさない場合は、当該加算の取り下げが必要です。
・前年度の実績が6月に満たない事業所(新規・再開)のみ届出日の属する月の前3月における1月当たりの実績の平均となり、届出を行った月以降についても、直近3月間の職員の割合を維持し、下回った場合は、変更届出が必要です。
7 提出方法
原則郵送
8 問い合わせ先
【居宅系サービス】介護保険課 居宅指定チーム
TEL:0798-35-3152
【施設系サービス(特定施設入居者生活介護含む)】健康福祉計画課 施設推進チーム
TEL:0798-35-3050
TEL:0798-35-3152
【施設系サービス(特定施設入居者生活介護含む)】健康福祉計画課 施設推進チーム
TEL:0798-35-3050










